di Francesco Farri, Avvocato

 

  1. Finanziamento della sanità pubblica e ticket sanitario. 2. Sanità pubblica e principio solidaristico. 3. Sanità pubblica e sistema tributario. 4. Criteri orientativi per un’equa rimodulazione del ticket.

 

  1. Le recenti discussioni riguardanti la possibilità che la prossima legge di bilancio provveda alla riforma del meccanismo di finanziamento della spesa pubblica sanitaria inducono a svolgere alcune considerazioni circa i principi cui dovrebbe ispirarsi la disciplina della materia. Queste riflessioni possono concettualmente ripartirsi in tre gruppi: in primo luogo, merita di essere condotta un’analisi preliminare (cfr. par. 2) volta a individuare la corretta collocazione della funzione sanitaria nel progetto di vivere collettivo dell’ordinamento statale; un secondo gruppo di osservazioni (cfr. par. 3) attiene ai principi che presiedono al finanziamento della spesa sanitaria, guardando, in particolare, alla possibile rilevanza o meno in tale sede del principio di capacità; un terzo gruppo di considerazioni, più tecnico (cfr. par. 4), presuppone l’esistenza di una volontà politica di conferire rilevanza al principio di capacità contributiva in sede di individuazione dei criteri di riparto della spesa sanitaria e delinea alcuni principi orientativi per far sì che tale valorizzazione si traduca in un incremento dell’equità del sistema e non, invece, in un aumento delle discriminazioni a danno – in particolar modo – delle famiglie.
  2. Sul piano costituzionale generale, occorre aver sempre ben presente il fine ultimo per il quale una comunità come quella italiana decide di istituzionalizzarsi dando vita a un ordinamento di tipo statale: esso consiste nel promuovere il pieno sviluppo della persona umana nei suoi diritti inviolabili, sia come singolo sia nelle formazioni sociali ove si svolge la sua personalità, rimuovendo gli ostacoli che limitino di fatto la libertà e l’uguaglianza dei cittadini e richiedendo l’adempimento di doveri inderogabili di solidarietà politica, economica e sociale. Nel contesto italiano, tali finalità di fondo del progetto costituzionali sono indicati espressamente all’articolo 2 e all’articolo 3 della Costituzione. Il pieno sviluppo della persona umana, nel senso richiesto dalla Costituzione, richiede la soddisfazione di una congerie di bisogni e richieste che devono essere accolte e organizzate nel quadro delle comunità di riferimento in cui la persona si colloca, affinché sia possibile un intervento pubblico per soddisfare tali bisogni essenziali laddove la persona non riesca a farvi fronte organizzandosi autonomamente, secondo il principio di pluralismo e sussidiarietà ([1]).
    In questo quadro, il principio del costo standardizzato – cui in linea di principio si dovrebbe ispirare la richiesta di contributo al singolo consociato a fronte di un intervento pubblico (concessione di un bene pubblico o erogazione di un servizio pubblico) al medesimo specificamente diretto – si presta a essere derogato sia verso l’alto, sia verso il basso, sulla base di determinati criteri, che coinvolgono non soltanto la condizione soggettiva del fruitore (riducendo, ad esempio, il contributo richiesto ai meno abbienti), ma anche il contenuto oggettivo della prestazione resa nel quadro dei principi e valori costituzionali.
    Quando si è di fronte a casi in cui la persona e le aggregazioni di cui è parte non riescono a soddisfare adeguatamente i propri bisogni essenziali perché si tratta di esigenze che per loro natura richiedono conoscenze non pretendibili dagli amministrati (e dalle aggregazioni) ordinari, come sono quelle legate alla tutela e cura della salute, l’intervento dell’amministrazione si configura come direttamente necessario e sostanzialmente indispensabile al conseguimento del fine ultimo di uno Stato costruito come quello italiano (diverso può essere, naturalmente, il caso di Stati costruiti su basi assiologiche e identitarie diverse, come possono essere gli Stati Uniti d’America). In tali ipotesi, si è quindi di fronte al senso più profondo e importante dell’aggregarsi collettivo, letto in quella chiave personalistica richiesta dalla Costituzione Italiana. Specialmente in un contesto in cui molte delle funzioni proprie del modello tradizionale di Stato (come il batter moneta) sono state delegate a entità sovranazionali, può quindi affermarsi che l’erogazione di pubblici servizi sanitari rimane uno dei motivi principali che aggrega intorno allo Stato il popolo italiano. Dell’indispensabilità e indefettibilità dell’intervento pubblico in materia sanitaria in Italia non può non tenersi conto anche sotto il profilo della partecipazione al finanziamento e alle spese del comparto: invero, i principi supremi dell’ordinamento e in particolare quello generale di solidarietà impongono non solo di aiutare i cittadini dove non possono arrivare da soli e di favorire la maturazione di una expertise pubblica che permetta di fornire tale aiuto al meglio e comunque meglio di come possa fornirlo spontaneamente la società, ma anche e specificamente di non accollare mai integralmente al richiedente il costo del servizio o bene essenziale richiesto.
    Da ciò consegue che la quota di costo del servizio essenziale, nella specie sanitario, che può essere imputata per prestazioni volte a rispondere a bisogni che non possono ragionevolmente essere soddisfatti in via autonoma dalla persona o dalla società civile deve essere in ogni caso “minima” rispetto al costo del servizio o bene stesso: mai potrà imputarsi al ricoverato, ad esempio, un “ticket” collegato al costo che il SSN sostiene per il suo ricovero. In questo senso, correttamente, si è espressa la stessa Corte Costituzionale, la quale con sent. n. 245/1984, par. 11 – con riferimento ai ticket sanitari e alle altre forme di compartecipazione alla spesa sanitaria – ha affermato che, «per non violare l’eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio, la sfera di operatività d’una norma siffatta dev’essere, invero, ridotta ai minimi termini». Invero, «là dove sono in gioco funzioni e diritti costituzionalmente previsti e garantiti, è … indispensabile superare la prospettiva del puro contenimento della spesa pubblica, per assicurare la certezza del diritto ed il buon andamento delle pubbliche amministrazioni, mediante discipline coerenti e destinate a durare nel tempo» (cfr., con specifico riferimento al sistema sanitario, Corte Cost., n. 203/2008, par. 6.2.).
    Discende da quanto sopra esposto che il primo, essenziale, principio che deve presiedere al finanziamento della spesa sanitaria pubblica è l’obbligo costituzionale di deroga al principio della tendenziale copertura dei costi da parte dei fruitori e il correlativo obbligo che eventuali contributi richiesti ai singoli fruitori abbiano carattere simbolico e comunque non correlato al costo del servizio sanitario fruito. E ciò non solo nella ipotesi in cui il parametro di commisurazione utilizzato indichi che la persona  versi in una situazione di indigenza (nel qual caso nessuna forma di finanziamento dell’attività ad essa specificamente riferibile potrà esserle richiesta) o di difficoltà economica (condizione in relazione alla quale la discrezionalità politica può eventualmente prevedere una modulazione del contributo richiesto), ma anche nella ipotesi in cui il parametro di commisurazione utilizzato indichi che la persona non versi in una situazione di scarsità di mezzi economici. Analogamente, non potranno essere valorizzati in sede di determinazione dell’entità di possibili contributi sanitari specifici gli eventuali profili di “meritevolezza” della persona a ricevere il trattamento di cui necessita: non sarà, quindi, costituzionalmente consentito far pagare un ticket più alto a chi abbia concorso (in modo colposo ma eventualmente anche volontario, come nel caso di tentativi di suicidio) a determinare il danno alla propria salute. Rimangono, invece, naturalmente possibili (rectius, doverosi) i profili di ripartizione, con le amministrazioni statali di riferimento del contribuente straniero, dei costi sostenuti per la cura in Italia di chi non ha titolo all’ottenimento della tessera sanitaria.

 

  1. Il finanziamento dei servizi sanitari, pertanto, dovrà essere spalmarlo solidalmente sulla intera collettività, permanendo in via largamente prevalente rimesso alla fiscalità generale, ossia alla ripartizione del gettito di entrate (come l’IRPEF, l’IRES, l’IVA) diverse da quelle connesse alla specifica fruizione del servizio da parte degli ammalati.
    Ciò in quanto, non soltanto il principio di razionalità ([2]), ma anzitutto le stesse ragioni solidaristiche che impongono di offrire gratuitamente tali servizi o beni essenziali agli indigenti impongono di tener conto che, se tanto può avvenire, è perché i servizi o beni sono finanziati mediante quote di gettito della fiscalità generale, alla quale il soggetto non indigente ha già contribuito: se è possibile la solidarietà pubblica, in altre parole, è in buona parte grazie a chi non è indigente. Pertanto, nel momento in cui il contributore non indigente ha bisogno di ricorrere all’apparato pubblico per soddisfare un bisogno essenziale che non può ragionevolmente soddisfare in via autonoma, l’apparato pubblico non dovrebbe in linea di principio richiedergli pagamenti specifici a fini di finanziamento, salva la possibilità di concepire contributi avente carattere meramente simbolico ([3]). La solidarietà su cui si fonda il patto costituzionale italiano, infatti, non può essere unilaterale (solo quando si tratta di chiedere soldi ai contribuenti), ma deve necessariamente essere bilaterale (quando si tratta di erogare servizi pubblici adeguati a chi ha già contribuito a finanziarli pagando le imposte).
    Da quanto osservato consegue che il principio “chi ha di più deve pagare di più”, applicato ai tributi applicati a fronte di servizi specificamente resi dal SSN e specificamente ricevuti da un contribuente, non è costituzionalmente imposto e, laddove voglia essere politicamente applicato, deve essere declinato secondo canoni di ragionevolezza i quali tengano adeguatamente conto, per un verso, che chi ha di più ha già pagato di più sul piano della fiscalità generale rendendo così possibile l’erogazione del servizio anche a chi ha di meno e, per altro verso, che la quota di finanziamento specifico del deve rimanere simbolica anche per chi ha maggiori possibilità economiche. Correlativamente, ad esempio, non si presta ad essere condivisa la soluzione semplicistica di far pagare un ticket più alto a chi ha un reddito o un I.S.E.E. più elevati, poiché essa non tiene conto di tutti gli elementi rilevanti, tra cui in particolare quello consistente nella contribuzione generale cui il soggetto ha già dato corso.
    Derivano da tale ricostruzione alcuni corollari.
    In primo luogo, il concetto di “indigenza” menzionato nell’art. 32 Cost. (“La Repubblica … garantisce cure gratuite agli indigenti”) non impone per converso l’applicazione di ticket sanitari ai non indigenti, poiché per essi le cure già di per sé non sono gratuite, in quanto essi contribuiscono al loro finanziamento tramite il pagamento delle imposte di fiscalità generale. Sotto altro profilo, la valutazione di “indigenza” necessaria al fine di vincolare il legislatore a escludere ogni forma di contribuzione specifica ai servizi sanitari non deve essere condotta soltanto alla luce del parametro della condizione economica dell’ammalato, ma anche e indipendentemente da ciò sotto alla luce del parametro dell’obiettiva indispensabilità dell’intervento pubblico per soddisfare il proprio bisogno di cura e di salute ([4]). Deriva da ciò che, per le malattie croniche e rare, le cure e i medicinali gratuiti devono essere garantiti a prescindere dalla situazione reddituale, evitando dunque l’applicazione di ogni forma di ticket o altre contribuzioni specifiche ([5]). Sotto altro profilo, inoltre, appare evidente come iniziare a porre condizioni alla garanzia della gratuità della spesa pubblica per la cura dei malati cronici e rari sarebbe il primo passo conclamato per rendere l’eutanasia, da scelta apparentemente volontaria (quale vuole esser fatta passare dal mainstream), a esito inesorabilmente obbligatorio per ragioni di spesa pubblica o, comunque, moralmente “doveroso” agli occhi dei malati e dei loro familiari per non “gravare” “inutilmente” sulla collettività.
    In secondo luogo, la circostanza che le spese sanitarie e farmaceutiche sostenute dalle persone siano detraibili – e debbano rimanere detraibili o deducibili per ragioni costituzionali ([6]) – ai fini dell’imposta sul reddito della persona fisica non determina alcun rischio di overlap, ossia di sovrapposizione di benefici. Invero, se il sistema si fonda su una sovrapposizione dal lato dell’ente pubblico sotto il profilo del finanziamento (fiscalità generale e contributi specifici), nessuna incoerenza si manifesta se si presenta una forma di sovrapposizione anche dal lato dell’utente, che riceve il servizio e deduce l’eventuale spesa sostenuta per ottenerlo spesa ([7]). Né sarebbe razionale l’apposizione di un tetto massimo alle spese sanitarie detraibili: non solo si è qui di fronte a spese sostanzialmente obbligate e anelastiche (ossia indipendenti da scelte discrezionali della persona, diversamente da molte altre contemplate dal TUIR tra le spese detraibili), ma si è anche di fronte a spese il cui aumento è indice del maggior svantaggio sociale del sostenitore, per cui limitare le spese a un tetto massimo equivale evidentemente a penalizzare chi è più malato rispetto a chi è più sano e ciò non pare esattamente conforme ai principi dell’art. 3 Cost.
    Sotto altro profilo, inoltre, va specificato che la detrazione per spese sanitarie non dovrebbe considerarsi, ai fini del bilancio pubblico, come tax expenditure, trattandosi in verità di misura avente carattere strutturale per il comparto IRPEF analogamente della detrazione per familiari a carico ([8]).
    In terzo luogo, e conclusivamente, discende da quanto sopra osservato che, laddove il comparto sanitario sia in deficit e non possa essere reso più efficiente il versante della spesa, né diretti al comparto in questione trasferimenti ottenuti riducendo corrispondentemente gli stanziamenti per altri comparti di spesa pubblica, la soluzione costituzionalmente più appropriata ed equa non è aumentare il ticket per i più ricchi ma, semmai, aumentare nei loro confronti le aliquote IRPEF (o comunque aumentare altre imposte di fiscalità generale, o in ipotesi istituirne di nuove il cui presupposto sia comunque indipendente dal parametro della salute) vincolando la destinazione dell’aumento di gettito al finanziamento del sistema sanitario.
  2. Fermo restando quanto sopra osservato, laddove comunque vi sia la volontà politica di applicare un tributo direttamente correlato alla fruizione di un servizio sanitario, e laddove vi sia la volontà di collegarne l’importo alle condizioni economiche del fruitore, tale parametrazione dovrà comunque essere realizzata con modalità tecnicamente corrette.
    Al riguardo, può osservarsi in via preliminare che la normativa vigente appare sostanzialmente conforme ai principi sopra declinati: invero, l’importo del ticket risulta generalmente simbolico e irrelato rispetto al costo del servizio fruito (con l’eccezione, certamente da correggere, di alcune tipologie di prestazioni, come gli esami ematici, per i quali il ticket per le fasce di reddito più elevate è sostanzialmente pari al costo standardizzato dell’esame, sulla scorta di quanto già previsto dall’art. 3, comma 3 del d.lgs. n. 124/1998, in contrasto con i principi espressi da Corte Cost., n. 245/1984) e le prestazioni collegate a situazioni di malattia cronica o rara sono escluse dal contributo.
    Per altri aspetti, tuttavia, la normativa vigente non soddisfa adeguatamente i valori costituzionali e, anzi, per alcuni profili ne determina una vera violazione. Invero, l’art. 8, c. 16 della l. n. 537/1993 e il D.M. 22 gennaio 1993 individuano il parametro dell’esenzione per indigenza nel reddito cumulato familiare, ossia nella sommatoria dei redditi dei componenti del nucleo familiare, senza provvedere a dividere il risultato per il numero dei membri di cui si compone la famiglia: si dà così vita a una vera e propria riviviscenza in materia sanitaria di quel cumulo familiare già dichiarato incostituzionale con sentenza n. 179 del 1976. L’art. 4 del d.lgs. n. 124/1998 richiamava invece l’ISEE, strumento che sconta criticità di fondo tali da renderne indispensabile una revisione su scala più ampia e complessiva ([9]). E le Regioni, in concreto e nei loro margini di autonomia, si ispirano esattamente a tali criteri per delineare le fasce di reddito rilevanti per la parametrazione del contributo.
    In questo quadro, quindi, la vera sfida per una riforma del sistema del ticket sanitario che miri a aumentare l’equità del finanziamento del sistema sanitario è quella di introdurre in esso un vero quoziente familiare, ossia uno strumento che non si limiti a sommare le componenti economiche rilevanti dei vari membri del nucleo familiare, ma che provveda anche a suddividere la sommatoria per un numero pari ai membri del nucleo stesso, eliminando le scale d’equivalenza dal divisore e, semmai, introducendo al divisore stesso un coefficiente aggiuntivo (superiore a 1) in presenza di persone disabili. Solo per questa via si potrà valorizzare in modo appropriato, per il settore sanitario, il principio “chi ha di più deve pagare di più”.

 

[1] Per più approfondite analisi sul tema si rinvia a Farri F., Un fisco sostenibile per la famiglia in Italia, Padova 2018.

[2] Infatti, la circostanza che qualunque membro della collettività, in un certo momento della propria esistenza, potrebbe trovarsi in una identica condizione di debolezza e di bisogno indipendente dalle proprie decisioni, rende razionale la scelta di predisporre sistemi collettivi di cautela da tale eventualità e di spalmarne il costo su tutti i membri.

[3] In questa prospettiva, è coerente quella modalità di finanziamento diretto di una parte delle prestazioni del Sistema Sanitario Nazionale (ancorché comprese nei LEA di cui all’art. 1 del d.lgs. n. 502/1992) che l’art. 1, comma 1 del d.lgs. n. 124/1998 espressamente qualifica come una «quota limitata di spesa, finalizzata a promuovere la consapevolezza del costo delle prestazioni stesse. La partecipazione è strutturata in modo da evitare l’uso inappropriato dei diversi regimi di erogazione dei servizi e delle prestazioni». Lo stesso vale per i ticket previsti dall’art. 1, comma 796, lett. p) e p-bis) della l. n. 296/2006 e deve valere per le altre tipologie di ticket sanitario, anche di livello regionale come quello farmaceutico. Sul punto, la Corte Costituzionale conferma che «il ticket è stato originariamente introdotto più in funzione di dissuasione dal consumo eccessivo di medicinali che in funzione di finanziamento della spesa sanitaria, mentre la successiva evoluzione legislativa ha … attribuito al ticket una sempre maggiore valenza di strumento per la riduzione della spesa pubblica in materia sanitaria ed ha correlativamente disposto un’articolata disciplina delle esenzioni» (sent. n. 203/2008 e sent. n. 184/1993).

[4] Il concetto di “indigenza” comprende pertanto non soltanto «colui che si trovi in stato di estremo bisogno e di povertà», ma anche chi è «medicalmente bisognoso, e cioè colui che non può sopportare, ragionevolmente, i costi di certe cure che gli sono, purtuttavia, necessarie»: così Luciani M., I diritti costituzionali tra Stato e Regioni, in Sanità pubbl., 2002, 1034 in riferimento a Caravita B., La disciplina costituzionale della salute, in Dir. soc., 1984, 49; in senso analogo, da ultimo, Morana D., La salute come diritto costituzionale, Torino 2015, 76 ss., anche con riferimento a Corte Cost., sent. n. 309/1999.

[5] Per l’irrilevanza del costo del trattamento specialistico in casi di necessità cfr., sotto altri profili, anche Corte Cost., n. 992/1988.

[6] Si rinvia, sul punto, a Farri F., op. cit., 53 ss.

[7] In senso analogo, La Rosa S., Le agevolazioni tributarie, in Amatucci A. (diretto da), Trattato di Diritto Tributario, I, t. 1, Padova 1994, 428-429 osserva che non può porsi un problema di cumulo fra misure strutturali di riduzione del prelievo e spesa pubblica destinata a un soggetto. Diversa, naturalmente, è l’esigenza di non duplicare prestazioni di welfare rivolte alla soddisfazione del medesimo bisogno, che è del tutto legittima e che il sistema di assistenza in molti casi già prevede (cfr., ad esempio, art. 5 della l. n. 222/1984).

[8] Farri F., op. cit., 36 ss.

[9] Si veda quanto osservato in Farri F., op. cit., 124 ss. e 163 ss.

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